田××诉××人寿保险公司人身保险合同纠纷案

 
案号：（2011）鲁求信律民字第314号
承办律师：牟斌、李志国
委托人：田××
诉讼地位：原告
受理法院：潍坊市奎文区人民法院
审级：一审
立案日期：2011年8月30日
结案日期：2011年12月28日
案件概况：
2006年1月，田××与中国××人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司（以下简称“保险公司”）签订人身保险合同并同时投保附加重大疾病保险一份。根据保险合同约定，田××作为投保人和被保险人应分10年向保险公司缴付保险费，保险期间自2006年1月至2035年1月，被保险人在保险期限内经确诊初次患有附加合同约定的重大疾病的，由保险人承担保险责任，即给付被保险人重大疾病保险金10万元，并豁免被保险人此后本应缴付的保险费，获得豁免的保险费视为已缴付，本合同仍然有效。此后，田××按合同约定向保险公司分期缴付了保险费。
2011年4月，田××经潍坊市人民医院确诊为患有冠心病及心绞痛等病症，符合人身保险合同附加重大疾病保险约定的由保险公司承担保险责任的情形。为此田××向保险公司提出理赔申请，要求保险公司给付重大疾病保险金10万元，但保险公司却以田××投保前疾病未如实告知为由，向田××送达了拒赔通知书并解除双方签订的人身保险合同。
办案经过：
一、起诉立案，波澜不惊
收到拒赔通知书后，田××找到本所并委托承办律师准备起诉保险公司要求其承担保险责任。承办律师在听取了委托人对案情的介绍以及认真审阅了人身保险合同等相关证据材料后，认为本案成败的关键问题在于保险公司解除保险合同的拒赔理由能否成立，即委托人是否存在投保前疾病未如实告知保险公司的情形。从保险合同所附委托人投保时签署的《个人人身保险投保单》来看，在投保单中关于被保险人是否患有身体疾病等健康告知事项一栏中，填写内容均为“否”。而委托人也坚持声称绝对不存在投保前疾病未如实告知的情况，其在投保之前甚至没有因病住院治疗过，并且再三声称签订保险合同时，保险公司已对委托人进行过体检，其对委托人投保时的健康状况是明知的。为避免案件风险，承办律师在给委托人制作谈话笔录的同时，还在委托代理合同中就因委托人没有如实陈述案情而导致败诉的责任承担问题与委托人作出了明确约定。随后，承办律师开始准备起诉状等立案材料，并于2011年8月向潍坊市奎文区人民法院提起诉讼。诉讼请求为两项，一是确认被告解除保险合同的行为无效；二是判令被告继续履行保险合同，并向原告给付重大疾病保险金100000元。奎文区人民法院受理本案后很快定于10月20日开庭审理。
二、庭前沟通，峰回路转
本案进展至此似乎一切顺利。按照承办律师的设想，如果委托人陈述属实，其在投保之前没有住院治疗即没有在医疗机构留下住院病案的情况下，作为本案被告的保险公司就不可能提供委托人在投保之前患有疾病的证据，那么其以委托人投保前疾病未如实告知为由拒绝赔付的理由就不能成立。然而天有不测风云，诉讼过程中各种不确定因素导致案件结果的不可预见性此时显现了出来，一份意料之外的材料的出现险些使本案陷入无可挽回的境地。
开庭前一天，承办律师按照办案流程通知委托人来本所沟通案情以为次日的开庭作最后的准备。委托人在与承办律师面谈的同时，还向承办律师提供了一份2006年7月份的住院病历，其本意是想证实这是自己在2006年1月份签订保险合同后第一次因冠心病、高血压而住院治疗。然而承办律师在翻阅这份病历时却意外的发现，在该病历入院记录中关于患者既往病史的记载中赫然写着：“高血压病病史15年”！这与保险合同投保单中关于委托人身体健康状况的记载显然是矛盾的。尽管这份病历是在签订保险合同之后出现的，但这一记载内容却彻底打破了承办律师对于保险公司不能举证证明委托人在签订保险合同前就患有疾病的设想，保险公司很有可能就是凭借这份病历和投保单记载的内容来证明委托人没有履行如实告知义务，从而拒绝承担保险责任的！更为严峻的是，本案第二天就要开庭，如果开庭时我们仍然按照此前的既定思路代理，那么一旦保险公司出示这份病历，毫无疑问将使原告陷入难以抗辩的异常被动局面！此时此刻，案情进展随着这份病历的出现而急转直下，一泻千里！面对这一突如其来的状况，当务之急就是要抓紧调整开庭策略，重新设计代理思路，且时间紧迫刻不容缓。承办律师在将这一初步判断告知委托人后，马上重新开始开庭准备工作。
三、精心准备，柳暗花明
在案件事实相对明确的情况下，承办律师将代理思路的重点放在了法律适用上。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”本案保险公司就是依据该条规定，以委托人投保前疾病未如实告知为由行使的合同解除权。仔细解读这一条文，承办律师认为，保险合同中投保人的如实告知义务有一个基本前提，那就是针对保险人提出的询问如实告知，即保险人必须证明投保人是针对保险人提出的询问没有履行如实告知义务。此外，保险人以投保人未履行如实告知义务为由主张解除保险合同还有一个非常重要的前提条件，那就是以“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”为准。换言之，即便投保人存在未如实告知的情形，但只要这一情形不足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率，保险人也不能据此解除保险合同。带着这两个问题，承办律师在重新审阅了本案证据材料后终于有了新的发现。
关于本案保险公司是否向委托人提出过询问的问题，投保单中关于被保险人是否患有身体疾病等健康状况的记载，应该就是保险公司主张委托人未如实告知的主要证据之一。经委托人确认，该投保单的落款虽系委托人亲笔签字，但健康告知事项栏中的“否”都不是委托人填写的，而是由保险公司业务部经理王××代为填写的，且王××在填写时并未对委托人的身体健康状况比照投保单内容逐项进行询问，而这一情形也比较符合大多数保险公司业务员在争取客户投保时的通常做法。因此，本案如能证明上述事实，当可确凿无疑的证实保险公司在委托人投保时并未就其健康状况进行询问，那么仅凭投保单中委托人的签字就不能证明委托人存在投保前疾病未如实告知保险公司的情形。
关于投保单的内容能否足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的问题，承办律师注意到委托人曾反复提到过的一个细节，那就是保险公司在委托人投保时对委托人进行过体检，如果体检结果不合格保险公司是不会同意承保的。由此看来，保险公司在承保时并非只依据投保人签署的投保单来判断投保人的身体健康状况，保险公司对委托人进行的体检结果才是其决定是否同意承保的关键。如果委托人的高血压病史属实，那么在其投保时的体检结果中肯定会有记载，如果体检结果显示委托人患有高血压病而保险公司仍然承保，不仅可以证实体检结果才是保险公司决定是否同意承保的关键，而且可以证明保险公司对委托人投保时患有高血压病是明知的。
在确定上述代理思路后，承办律师对次日的开庭已经有了比较充足的把握。
四、首次开庭，初战告捷
10月20日上午，本案在奎文区人民法院如期开庭。果不出承办律师所料，庭审中被告保险公司出示了2006年7月记载委托人患高血压病15年的那份住院病历，然后结合投保单中健康告知事项的内容，以此来证明委托人隐瞒投保前疾病未向保险人履行如实告知义务。针对被告的这一观点，承办律师胸有成竹的指出：首先，投保单中健康告知事项记载的内容是被告业务部经理王××代原告填写的，且填写时未对原告的身体状况进行询问。因此，仅凭投保单中原告的签字不能证明原告故意隐瞒病情不如实告知被告。其次，根据被告的保险流程，原告投保前是经过被告指定医院体检合格的，如果体检结果不合格，无论原告的投保单如何填写被告都不可能同意承保，可见体检结果才是被告决定是否同意承保的关键条件，投保单的内容不足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。被告保险公司的代理人显然过于依赖委托人的那份住院病历，对于承办律师提出的上述观点明显缺乏准备，以至于当主审法官询问其本案保险的办理过程以及其公司对投保人的体检程序等问题时，被告的代理人都回答“不清楚”。鉴于这一情况，合议庭限期原、被告双方就相关问题补充证据，择日继续开庭，至此庭审过程告一段落。本次庭审中双方当事人对案情陈述的不同表现，无疑使原告在审判法官心中增加了不少砝码。
五、补充举证，乘胜追击
针对合议庭的举证要求，承办律师与委托人沟通后认为，如能争取到证人王××出庭作证，无疑将对本案的走向产生巨大影响。王××当时虽已不再担任被告业务部经理，但仍然在被告公司其他部门任职。经过委托人的努力，王××最终同意出庭作证。与此同时，承办律师还在法院查阅了被告庭后提交的委托人投保时的健康体检表，在这份体检表的体检结论中赫然写着“高血压”三个字！这份证据确凿无疑的证实，被告保险公司对委托人投保时的健康状况是明知的。
2011年12月1日，本案在奎文区人民法院第二次开庭。庭审中，承办律师申请证人王××出庭作证，而王××当庭证言证实的内容与原告此前陈述的案件事实基本一致，且王××作证时仍然是被告公司的员工，这无疑增加了其当庭证言的可信性。反观被告补充提供的那份健康体检表，不仅没有起到说明保险办理过程的作用反而印证了原告的观点。两相对比，本次开庭补充举证的效果高下立判。法庭调查结束后进入法庭辩论阶段，在大量事实和证据面前，承办律师提出的代理意见显得有理有据，而被告保险公司的答辩观点却显得苍白无力。庭审结束后，承办律师将开庭时发表的代理意见整理成书面代理词递交给合议庭。
案件结果：
经过两次开庭审理，奎文区人民法院于2011年12月16日作出一审判决。法院认为，证人证言以及被告提供的原告体检表等证据均证实，被告业务员在为原告填写投保单时未对原告的身体状况进行询问，且被告是在明知原告患有高血压病的情况下对原告进行承保的，所以原告不存在故意隐瞒病情不如实告知的情形，故此被告以原告投保前疾病未如实告知为由解除合同的抗辩理由不能成立。据此一审判决如下：一、被告解除保险合同的行为无效，原被告签订的保险合同继续履行。二、被告于判决生效之日起三日内支付原告重大疾病保险金100000元。案件受理费全部由被告承担。
一审判决支持了原告的全部诉讼请求，对委托人来讲可谓全胜。原以为被告保险公司会不服这一判决，但其在上诉期内并没有提出上诉。一审判决生效后，被告保险公司通过法院将100000元保险金全额支付给了委托人。至此本案全部办理终结。
自我点评：
本案的办理过程可谓一波三折！这当中既有因委托人陈述不全面导致的被动局面，也有承办律师因及时转换代理思路赢得的胜诉精彩。应该说，本案委托人提供的被告方证人能够为原告方出庭作证，对案件的最终结果无疑起到了至关重要的作用，这在审判实践中是并不多见也是难能可贵的，所以本案的胜诉也有一定偶然因素，而我们显然不能寄希望于每个案子都会出现这种情况。回想起来，假如承办律师没有与委托人在开庭前一天沟通，那么次日开庭时面对突然出现的不利证据很可能会措手不及；假如承办律师没有为委托人制作谈话笔录，那么一旦案件败诉承办律师必将陷入责任不清难以分辨的境地。因此我们必须从本案中吸取相关的经验教训。首先，接收委托时必须给委托人制作谈话笔录，这是避免案件办理风险的关键环节。其次，开庭前充分的准备工作是成功代理案件的保证，因为任何一个细节问题都可能左右案件进程。再次，深入解读法律条文是准确适用法律规定的前提条件，理解思考法律问题务必做到细致全面。本案的办理过程尽管险象环生，但值得庆幸的是经过承办律师的努力案件结果非常理想，最终承办律师和委托人皆大欢喜。